调查结论与时间点

ABC 10月30日报道，ACT验尸官Lucinda Wilson上周公布对Justin James Cordy死亡的调查结论。Cordy于2023年2月26日在堪培拉Alexander Maconochie Centre监所内死亡，享年34岁。验尸官认定，监所对他的巡视不足，以及他可以取得的有关物品，均促成了死亡。

这是一份对2023年事件的验尸调查结果；不能写成今天刚发生的监狱死亡。验尸官认为，如按要求充分巡视，工作人员可能较早发现危险迹象并介入，但并没有把所有早前警方或医疗照护缺失都认定为死亡原因。

阅读ABC 10月30日英文原始报道

建议关注哪些制度环节

报道指出，录像与书面记录之间出现不一致：一名狱警上午11时40分透过牢门查看后，到下午1时03分之间录像未见下一次巡视，而表格却记有中午检查。验尸官建议改进牢房目视检查方式，并要求定期核对清洁设备的存放和追踪记录。

调查还指出，周六保释法庭可获得的心理健康支持存在缺口。警方拘押阶段的一些照护做法也被评为不足，但验尸官明确认为那些缺失并未促成此次死亡。后续重点在于有关机关如何落实巡视、信息传递和心理健康服务建议。

资料图说明

配图是2016年Alexander Maconochie Centre监所航拍资料照片，并非2023年事件、验尸庭或监控画面。